DECLARACIÓN DE VOLUNTAD ANTICIPADA

(Testamento Vital / Directiva Anticipada)

DATOS DEL DECLARANTE

Yo, __________, de nacionalidad ecuatoriana, mayor de edad, de estado civil __________, portador/a de la cédula de ciudadanía No. __________, nacido/a el __________ en __________, con domicilio en __________, ciudad de __________, provincia de __________, teléfono __________, correo electrónico __________:

PRIMERA: DECLARACIÓN PREVIA

Declaro que en el momento de suscribir el presente documento me encuentro en pleno uso de mis facultades mentales y emocionales, actuando con plena conciencia, sin apremio, violencia, dolo ni coacción de ninguna naturaleza, habiendo reflexionado profundamente sobre el contenido de esta declaración.

La presente DECLARACIÓN DE VOLUNTAD ANTICIPADA tiene por objeto expresar mis deseos, valores e instrucciones en materia de atención médica, para que sean respetados por mis médicos tratantes, el establecimiento de salud y mis familiares, en caso de que en el futuro me encuentre en una situación que me impida manifestar mi voluntad de manera autónoma.

Esta declaración se fundamenta en el Art. 66 numeral 9 de la Constitución de la República del Ecuador (derecho a tomar decisiones libres, responsables e informadas sobre mi salud y vida reproductiva) y en los principios de autonomía, dignidad y beneficencia reconocidos por la Ley Orgánica de Salud y los instrumentos internacionales de derechos humanos suscritos por el Ecuador.

SEGUNDA: SITUACIONES CONTEMPLADAS

Las instrucciones contenidas en esta declaración serán aplicables cuando me encuentre en alguna de las siguientes situaciones clínicas:

a) Enfermedad terminal irreversible, en fase avanzada y con pronóstico de vida limitado, debidamente certificada por dos médicos independientes;

b) Estado vegetativo persistente (ausencia permanente de conciencia) certificado por especialistas en neurología;

c) Demencia avanzada u otra condición neurodegenerativa en fase severa que me impida reconocer a mis familiares y tomar decisiones;

d) Accidente o enfermedad aguda que me coloque en un estado de incapacidad temporal o permanente para expresar mi voluntad;

e) Cualquier otra condición médica grave que haga improbable mi recuperación y me impida comunicar mis deseos.

TERCERA: INSTRUCCIONES SOBRE TRATAMIENTOS MÉDICOS

En las situaciones descritas en la cláusula anterior, expreso mis voluntades en los siguientes términos:

3.1. Sobre el soporte vital artificialmente prolongado:

[ ] NO deseo que se inicien o continúen medidas de soporte vital artificiales (ventilación mecánica, reanimación cardiopulmonar, nutrición e hidratación artificiales) cuando no existan posibilidades razonables de recuperación;
[ ] SÍ deseo que se apliquen todas las medidas de soporte vital disponibles, independientemente de mi pronóstico.

Instrucciones específicas: __________

3.2. Sobre la reanimación cardiopulmonar (RCP):

[ ] NO deseo ser sometido/a a maniobras de reanimación cardiopulmonar si mi condición es irreversible;
[ ] SÍ deseo que se intenten maniobras de reanimación en todos los casos.

3.3. Sobre la nutrición e hidratación artificiales:

[ ] NO deseo nutrición e hidratación artificiales cuando estas medidas solo prolonguen el proceso de morir sin posibilidades de recuperación;
[ ] SÍ deseo que se mantengan la nutrición e hidratación artificiales en todos los casos.

3.4. Sobre el manejo del dolor y cuidados paliativos:

[x] SÍ deseo recibir todos los tratamientos necesarios para aliviar el dolor y el sufrimiento, aun cuando dichos tratamientos pudieran tener como efecto secundario la aceleración del proceso de muerte natural (principio del doble efecto);
[x] SÍ deseo recibir cuidados paliativos integrales que garanticen mi comodidad y dignidad durante el proceso de enfermedad.

3.5. Sobre las intervenciones quirúrgicas:

[ ] NO autorizo intervenciones quirúrgicas cuyo único propósito sea prolongar artificialmente mi vida en situaciones de enfermedad terminal irreversible;
[ ] SÍ autorizo todas las intervenciones que el equipo médico considere pertinentes;
[ ] Autorizo únicamente las siguientes intervenciones: __________.

3.6. Instrucciones adicionales:

CUARTA: DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE DE SALUD

Para el caso de que me encuentre en imposibilidad de manifestar mi voluntad, designo como mi REPRESENTANTE DE SALUD a la siguiente persona, quien deberá velar por el cumplimiento de las instrucciones contenidas en esta declaración y tomar decisiones en mi nombre en lo no previsto expresamente:

Representante Principal:

Nombre: __________

Parentesco / Relación: __________

C.I.: __________

Teléfono: __________

Correo electrónico: __________

Representante Alternativo (en caso de que el representante principal no pueda actuar):

Nombre: __________

Parentesco / Relación: __________

C.I.: __________

Teléfono: __________

QUINTA: VALORES Y CREENCIAS PERSONALES

Para orientar las decisiones de mi representante y del equipo médico, declaro los siguientes valores, creencias y preferencias personales que deben guiar mi atención médica:

a) Valores personales: __________

b) Creencias religiosas o espirituales: __________

c) Preferencias sobre el lugar de atención: __________ (hospital / hogar / residencia de cuidados paliativos)

d) Preferencias sobre la presencia de familiares: __________

e) Otras instrucciones: __________

SEXTA: DONACIÓN DE ÓRGANOS

Respecto a la donación de órganos y tejidos tras mi fallecimiento, expreso:

[ ] SÍ autorizo la donación de todos mis órganos y tejidos con fines terapéuticos, científicos o docentes, conforme a la legislación ecuatoriana vigente;
[ ] SÍ autorizo la donación de los siguientes órganos y tejidos específicamente: __________;
[ ] NO autorizo la donación de ningún órgano o tejido.

SÉPTIMA: REVOCACIÓN Y ACTUALIZACIÓN

El suscrito declara conocer que:

a) La presente declaración puede ser revocada o modificada en cualquier momento mientras me encuentre en capacidad de expresar mi voluntad, mediante declaración escrita o verbal ante testigos;

b) Una declaración más reciente prevalecerá sobre la presente;

c) Se recomienda revisar y actualizar esta declaración cada __________ años o ante cambios significativos en mi estado de salud o valores personales.

OCTAVA: INSTRUCCIONES A LOS PROFESIONALES DE SALUD

Solicito respetuosamente a los profesionales de salud que tengan a su cargo mi atención:

a) Respetar las instrucciones contenidas en esta declaración como expresión de mi autonomía y dignidad;

b) Consultar a mi representante de salud designado cuando se presenten situaciones no contempladas expresamente;

c) Proveerme siempre de cuidados paliativos, comodidad y trato digno;

d) Informar a mis familiares sobre las decisiones tomadas conforme a esta declaración.

Suscrito en la ciudad de __________, a los __________ días del mes de __________ del año __________.

DECLARANTE:

Firma: __________________________